martes, 16 de febrero de 2010

dolor lumbar(3)

ESTENOSIS RAQUIDEA LUMBAR


Es el estrechamiento del conducto raquideo a nivel lumbar, dependiendo de la intensidad el paciente puede presentar dolor a nivel lumbar y gluteos inducida por la marcha, en casos mas graves el dolor se puede manifestar solo por el simple hecho de estar de pie. Cuando se complica con radiculopatia puede surgir debilidad focal o perdida sensorial.
Las causas pueden ser congenitas (espondilosis ,espondilolistesis o escoliosis) o adquiridos ( por traumatismos,cirugia espinal,trastornos metabolicos,enfermedad de Piaget, etc). Se solicita una MRI y una TC para confirmar el diagnostico.
El tratamiento conservador consiste en antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno,acetaminofen,naproxeno,ketoprofeno,etc) y ejercicios controlados para fortificar la espalda. Si el dolor no cede con el tratamiento medico o los sintomas se exacerban, entonces se considerara el tratamiento quirurgico.


ESPONDILITIS

La espondilitis se caracteriza por artrosis de las articulaciones verterbrales, es decir, la degeneracion del cartilago hialino articular a nivel de estas articulaciones. Por lo mismo, tiene mayor prevalencia en etapas avanzadas de la vida.
Los pacientes suelen referir un dolor en la espalda que aumenta con el movimiento y se vincula con rigidez. Las carillas hipertroficas y los osteofitos (crecimientos oseos anomalos como espiculas) pueden comprimir las raices nerviosas a nivel de los agujeros intervertebrales.
Los osteofitos formados en los cuerpos vertebrales pueden causar la estenosis central del conducto raquideo.

lunes, 8 de febrero de 2010

dolor lumbar (2)

Ya hemos mencionado que el dolor lumbar o lumbalgia constituye un importante problema de salud publica. Al menos el 85% de la poblacion ha presentado un episodio de lumbalgia en su vida.
La forma mas comun de lumbalgia es la lumbalgia mecanica que se debe a la distension de los musculos o ligamentos paraespinales. Este tipo de lumbalgia excluye a las secundarias con causas organicas definidas como : tumores, hernia del disco, canal estrecho,infecciones,etc.
La lumbalgia se puede clasificar en lumbalgia aguda que es de inicio subito y con una duracion inferior a 6 semanas; lumbalgia subaguda con una duracion de 6 a 12 semanas y lumbalgia cronica con una duracion de mas de 12 semanas.
Son factores de riesgo para el desarrollo de lumbalgias primarias los que practican actividades laborales de riesgo (atletismo, montacarga,etc), tabaquismo, obesidad, gestacion, factores psicologicos y la herencia.

HERNIA DEL NUCLEO PULPOSO:

Es un sindrome caracterizado por el contacto del nucleo pulposo del disco intervertebral con una o varias raices nerviosas. Se produce por ruptura de la barrera anatomica que mantiene aislado el componente enzimatico del nucleo pulposo y en consecuencia el nucleo se va desplazando sobre el anillo fibroso hasta comprimir una raiz nerviosa, como se muestra a continuacion : La reaccion enzimatica que se genera produce una alteracion en la conduccion axonal por las raices nerviosas.

El paciente clinicamente presenta dolor que se inicia en la region glutea y desciende hasta por debajo de la rodilla, tambien puede presentar parestesias en toda la zona(sensacion de hormigeo), hipoestesias (disminucion de la sensibilidad) y alteracion de los reflejos osteotendinosos. Si al examen fisico encontramos que el dolor se produce por extension de la rodilla al agacharse o incorporarse el nivel de la hernia esta entre L3-L4, si el dolor se produce por dorsiflexion del pie durante la marcha en talones el nivel de la hernia esta entre L4-L5 y si el dolor se produce por flexion plantar de pie durante la marcha en punta de pies el nivel de la hernia esta entre L5-S1.
Se solicitan radiografias convencionales al inicio de los sintomas; si el paciente no mejora despues de 6 semanas de tratamiento conservador se puede solicitar una resonancia magnetica para la intervencion quirurgica, como la que se muestra en la figura :.

El tratamiento al principio es conservador; se debe guardar reposo en cama (no por largo tiempo), administrar analgesicos orales segun la intensidad de los sintomas ( ibuprofeno, acetaminofen, ketorolaco,tramadol,etc). Es importante tambien iniciar fisioterapia al comienzo de los sintomas.
Si los sintomas persisten luego de mas de 6 semanas o son mas intensos se pueden emplear inyecciones de enzimas (quimiopapaina) o de esteroides epidurales o intradiscales. Se efectua una discectomia que consiste en una hemilaminectomia parcial con extirpacion del disco prolapasado,reseccion de la hernia y exploracion de la raiz afectada.

SINDROME DEL DOLOR BAJO DE ESPALDA

Se caracteriza por dolor en la region posterior e inferior en la region lumbosacra, de origen funcional en la mayoria de los casos.
Generalmente se debe al proceso de neovascularizacion discal lumbar asociado a inestabilidad segmentaria por perdida de las propiedades biomecanicas del disco intervertebral. Se deben solicitar radiografias AP y lateral para evaluar las partes oseas. Si el dolor dura mas de 6 meses, el proceso se considera cronico y se debe solicitar resonancia para descartar una degeneracion discal. El tratamiento igualmente es conservador con analgesicos, es preferible no utilizar relajantes musculares por sus efectos colaterales. Es importante la terapia fisica para educar al paciente sobre el uso adecuado de su columna ( evitar posiciones viciosas o incorrectas al momento de sentarse o caminar).

jueves, 4 de febrero de 2010

dolor lumbar (1) : aspectos anatomicos

La columna presenta 24 vertebras presacras moviles agrupados de la siguiente manera : 7 cervicales, 12 dorsales o toracicas y 5 lumbares. La fusion de 5 vertebras por debajo de las lumbares forman el sacro y otras cuatro mas inferiores forman el coccix. Las vertebras se agrandan progresivamente hasta llegar al sacro y luego van disminuyendo de tamaño.
Tambien es importante señalar que la columna vertebral en el adulto presenta cuatro curvaturas anteroposteriores : dorsal y sacra que son concavas hacia adelante (cifosis), y cervical y lumbar que son concavas hacia atras (lordosis).

La acentuacion patologica de una curvatura concava hacia adelante se llama gifosis (joroba) y de una curvatura concava hacia atras se llama lordosis; la curvatura derecha o izquierda de la columna se denomina escoliosis. Existen dos tipos de escoliosis : la funcional y la estructural; la funcional aparece hasta la mitad de la infancia y se encuentra en la region dorsal, generalmente se debe a la desigualdad de las acciones musculares durante la marcha, mientras que la estructural es patologica, aparece durante la infancia y se acentua con la edad debiendose a un crecimiento desigual de las vertebras.

- PARTES DE UNA VERTEBRA TIPICA :

Una vertebra tipica se compone de cuerpo, arco vertebral y siete apofisis que las mencionaremos mas adelante.
El cuerpo vertebral generalmente tiene cuerpo cuboide, esta mayormente constituido por hueso esponjoso. El hueso compacto de los bordes de las caras superior e inferior es mas grueso que la del resto del cuerpo y forma un anillo. Los segmentos superiores e inferiores estan recubiertos por cartilago articular que se denomina placa articular. Esta placa es el elemento nutricional mas importante en el disco intervertebral.

Por atras del cuerpo esta el arco vertebral que, junto con la cara posterior del cuerpo, forma las paredes del agujero vertebral, que encierra y protege la medula.
El arco vertebral limita a los pediculos y las laminas. La apofisis espinosa se proyecta hacia atras a partir del arco vertebral, en la union de las dos laminas. Las apofisis transversas se proyectan a ambos lados entre la lamina y el pediculo. Las apofisis articulares superior e inferior presentan carillas articulares para su articulacion con la vertebra subyacente; cada carilla esta recubierta por una capsula articular que contribuye a la restriccion de los movimientos intersegmentarios discales.
En los bordes de cada pediculo se encuentran las escotaduras superior e inferior que se unen relativamente con la escotadura de la vertebra subyacente para formar un agujero de conjuncion que da paso a los nervios espinales.

Pasamos ahora al disco intervertebral, la estructura mas importante para comprender las patologias que atañen al dolor lumbar. Para empezar, como estructura hidrostatica cumple funciones de estabilizacion intervertebral, absorcion y distribucion de la carga compresiva; cada disco intervertebral absorbe cinco millones de ciclos compresivos por año. Esta constituido por el nucleo pulposo a nivel central, y por el anillo fibroso en la periferia constituido por colageno tipo I.