dolor de hombro (4)

- EXAMEN FISICO :

Debe efectuarse con el paciente desnudo y sentado para observar todo el contorno del hombro. Desde un campo anterior pueden observarse deformidades secundarias a fracturas o luxaciones, estos pacientes usualmente tienden a llevar el hombro hacia adelante para disminuir el dolor.
En el brazo se debe buscar la ruptura de la porcion larga del biceps (signo dePopeye) que se identifica como un abultamiento del biceps por ruptura proximal.
En pacientes mayores con enfermedad cronica del manguito se observa atrofia del supraespinoso y el infraespinoso.
A la palpacion se debe buscar sensibilidad,dolor e inestabilidad de todas las articulaciones del hombro; en el caso de las osteoartritis se pueden palpar osteofitos.
En la enfermedad del manguito de los rotadores se puede constatar dolor a la palpacion en la tuberosidad mayor y se palpan crepitos subacromiales.
Al moivilizar el hombro se debe palpar la escapula para detectar crepitos debidos a bursitis u osteocondromas.
Se evaluan los arcos de movilidad del hombro en flexion anterior, rotacion interna posterior y rotacion externa con el codo unido al tronco. Aqui, la restriccion de ambos movimientos, pasivo y activo origina un hombro congelado.

- RADIOLOGIA DEL HOMBRO :

Ya hemos mencionado que ante un dolor de hombro de diagnostico incierto se deben tomar la llamada "serie de trauma de hombro" que consiste en una vista anteroposterior, una lateral de escapula y una axilar.
La primera imagen corresponde a una vista anteroposterior y la segunda imagen a una vista lateral de escapula. Esto va a permitir una evaluacion integral del hombro logrando identificar la posicion de una fractura o luxacion que no pudo ser precisada durante el examen clinico.
A un paciente con enfermedad del manguito de los rotadores se le debe pedir cuatro proyecciones radiologicas : anteroposterior, axilar, proyeccion de salida del supraespinoso (para identificar la forma inferior del acromion) y proyeccion de pinzamiento (para identificar la parte anterior del acromion).


En las etapas mas avanzadas de esta enfermedad se pueden visualizar esclerosis del troquiter y del acromion, quistes oseos en el troquiter y osteofitos en su parte anterior. Un espacio acromiohumeral < 7 mm en vista anteroposterior indica subluxacion superior. Tambien se encuentra un acromion ganchoso.

dolor de hombro (3)

Ya hemos revisado el diagnostico diferencial del dolor de hombro,ahora vamos a precisar las principales patologias relacionadas con este dolor :

1) CAPSULITIS ADHESIVA :

Es una patologia intrinseca del hombro que se caracteriza por dolor y limitacion de los movimientos del hombro a causa del engrosamiento de la capsula articular de la articulacion glenohumeral, generalmente se produce en ausencia de una enfermedad de base, pero en otras ocasiones suele presentarse despues de un episodio de bursitiso,tendinitis,enfermedades pulmonares cronicas o diabetes mellitus. La inmovilidad prolongada del brazo facilita la inflamacion de la capsula articular.
Generalmente se afectan las mujeres mayores de 50 años, el dolor y la rigidez van aumentando en forma paulatina, existe dolor a la palpacion, el diagnostico se confirma mediante una artroscopia pues con la clinica y el examen fisico ya se tiene casi asegurado el diagnostico.
Usualmente este trastorno calma entre uno a tres años de iniciados los sintomas, aunque la rigidez todavia puede prolongarse.
Con una inyeccion lenta pero forzada de medio contraste en la articulacion se pueden lisar las adherencias y conseguir la distension de la capsula.

2) LUXACION GLENOHUMERAL :

Una luxacion glenohumeral puede deberse a una anomalia congenita (sindrome de Ehlers-Danlos,displasia glenoidea,etc) o un trauma, este ultimo es el mas comun.
Es importante precisar en la historia clinica la direccion de la fuerza del trauma para determinar mejor el nivel de la estructura mas afectada, es decir, si estamos ante una luxacion anterior o posterior.
Generalmente es muy doloroso a la palpacion, visto desde arriba se puede ver la prominencia de la cabeza en la parte anterior y el brazo es mantenido en ligera rotacion externa y abduccion. En una luxacion posterior el paciente tiende a mantener su brazo en una posicion de cabestrillo, rotacion interna y abduccion. Tambien es importante evaluar una posible lesion vascular (arteria y venas axilares) y neurologica (nervio axilar) asi como una bastante probable ruptura del manguito de los rotadores
Para precisar el nivel preciso de inestabilidad de la articulacion y la conducta a seguir se debe tomar una serie de radiografias (serie de trauma de hombro) que incluyen una anteroposterior,una lateral de escapula y de proyeccion axilar.
El tratamiento debe incluir basicamente una reduccion cerrada que en este caso va a consistir en una maniobra de traccion-contratraccion, como indica la figura de abajo:

Deben utilizarse radiografias para confirmar la reduccion. A los pacientes se les debe dejar con cabestrillo durante 3 semanas aproximadamente y a la tercera semana se inician ejercicios de movilidad y fortalecimiento.