NOCIONES DE NEFROLOGIA II

3) Rama descendente delgada del asa de Henle .- Esta cubierto por un epitelio plano simple. Aqui tiene lugar la reabsorcion de la mayor parte del agua por lo cual el liquido filtrado se torna hipertonico o hiperosmolar, contribuyendo de este modo, a la formacion de un liquido intersticial hiperosmolar para el mantenimiento del mecanismo de contracorriente.

4) Rama ascendente gruesa del asa de Henle .- Esta cubierto por un epitelio cubico simple. En este lugar se reabsorbe una gran cantidad de iones de Na, K, Cl, Mg y Ca contribuyendo de este modo, a la formacion de un liquido hipotonico o hipoosmolar. En esta parte importante del nefron, la bomba ATPasa de Na+ y K+ en la membrana basolateral de sus celulas va a formar un ambiente intracelular escaso en Na+ dejando una gradiente electroquimica entre la luz tubular y el intersticio que va a posibilitar el flujo de iones de Na+ del liquido tubular hacia la celulas; asimismo, el K+ del liquido tubular tambien va a migrar hacia las celulas del intersticio debido a la gradiente electroquimica dejada por el Na+ y por ultimo, el Cl- tambien va a migrar, basicamente, por efecto electrostatico. Como corolalio de esto ultimo, se va a producir un flujo de Na, K y 2Cl "encadenados" entre si hasta la formacion de un liquido tubular hipotonico al comenzar la porcion del tubulo distal. A nivel de este punto van a actuar los diureticos llamados de "asa" (furosemida,butenamida, torsemida,etc.) precisamente por que actuan en esta porcion del nefron para bloquear el canal de Na,K y 2Cl evitando la formacion de un liquido tubular hipoosmolar y por lo tanto, la reabsorcion de agua que tiene lugar en los tubulos colectores. El resultado de esto va a ser la formacion de una orina bastante diluida.

El mecanismo de contracorriente tiene lugar en toda el asa de Henle y tiene por
finalidad la formacion de un intersticio medular hipertonico. La osmolaridad del
liquido tubular cuando se filtra en los glomerulos es de 300 mosmol/L (igual al plasma) y cuando pasa por la rama ascendente del asa de Henle disminuye a 200 y el intersticio incrementa su osmolaridad a 400.

Es claro que al producirse el flujo masivo de iones del la luz tubular hacia el intersticio la osmolaridad, es decir, la carga de soluto, tiene que elevarse y al mismo tiempo disminuir la osmolaridad del liquido tubular. Luego, al producirse la reabsorcion de agua en la rama ascendente la osmolaridad del intersticio (400) se equilibra con la del liquido tubular.

Nuevamente va a seguir
llegando liquido del tubulo proximal con osmolaridad de 300 y el liquido con osmolaridad de 400 a nivel de la rama ascendente se va a equilibrar con el intersticio hasta disminuir su osmolaridad a 300 mientras el intersticio la aumenta a 500. Asi, sucesivamente, la osmolaridad del intersticio medular llega a aumentar hasta 1200 0 1400 mosmol/L fundamental para la reabsorcion de agua a nivel de los tubulos colectores. Este mecanismo de contracorriente es mantenido por los vasos rectos de los capilares peritubulares evitando que se disipen los iones y solutos que son reabsorbidos por el asa de Henle.
5) Tubulo distal .- Esta cubierto por un epitelio cubico. En esta porcion del nefron tiene lugar la mayor parte de la reabsorcion de Na+ y la secrecion de K+ a traves de la bomba ATPasa de Na+ y K+ de la membrana basolateral de sus celulas y sus canales especiales de Na+ y K+ a nivel de la membrana luminal. A este nivel actua la hormona aldosterona estimulando a la bomba de Na+ y K+ para permitir un aumento de la reabsorcion de Na+ y al mismo tiempo, de la secrecion de K+ como respuesta a una disminucion de la volemia o de la carga de solutos que llegan al rinon. Asimismo, tambien actua la angiotensina II, la hormona mas importante en la
autorregulacion de la volemia en el rinon, estimulando la reabsorcion de Na+
y la secrecion de K+.

NOCIONES DE NEFROLOGIA

Vamos a comenzar esta serie de conocimientos basicos de medicina con la nefrologia.
Todos los seres humanos necesitamos conocer mas sobre nuestro cuerpo como una herramienta indispensable que nos permita vivir de una manera mas saludable.

El riñon es, precisamente, uno de los organos mas involucrados en el mantenimiento de la homeostasia del cuerpo humano (entiendase por homeostasia al punto de equilibrio fisiologico que necesita nuestro cuerpo para funcionar sin ninguna alteracion), a traves de la regulacion de vitales variables fisiologicas, como por ejemplo: mantener el pH sanguineo entre un rango de 7.35 a 7.45 mmol/L de H+; la osmolaridad plasmatica entre un rango de 290 a 300 mOsmol/L; la regulacion de la presion arterial a traves de una adecuada y precisa reabsorcion y filtracion de agua y sodio y por ultimo; eliminando las sustancias toxicas del organismo a
a traves de la orina, ademas de otras tantas funciones, entre ellas la produccion de hormonas.

-GENERALIDADES DE ANATOMIA RENAL .-Los riñones tienen forma de un frijol, el izquierdo mide de 11 a 13 cm de largo y es un poco mas largo que el derecho, asimismo el riñon derecho esta mas abajo que el izquierdo; presentan una cara anterior y una posterior, un borde externo y uno interno
y un polo superior y un polo inferior.

Estan aplicados sobre el musculo psoas mayor a la altura de las vertebras L1 a L4. Ambos riñones limitan por arriba con la glandula suprarrenal, hacia adelante
el derecho limita con el colon ascendente y el higado , el izquierdo con el bazo y el colon descendente y hacia
atras limitan con el musculo psoas mayor, el cuadrado lumbar,las ramas del plexo lumbar,etc.
En su borde interno presentan el hilio por donde desembocan los vasos sanguineos renales y sus vasos linfaticos.

-ESTRUCTURA DEL RIñON : Si partimos el riñon en dos partes a traves de una incisura por el hilio podemos observar dos partes claramente definidas de arriba hacia abajo : la corteza y la medula.
La corteza renal se compone de estructuras glomerulares y tubulares a traves del cual la orina se filtra y se reabsorbe y la medula renal se compone de las llamadas piramides de Malphigi que contienen a los tubulos colectores a traves del cual se reabsorbe el agua filtrada.

Las piramides desembocan en las calices menores a traves de las papilas como se puede apreciar en el grafico. Las calices menores forman las calices mayores y la union de estas van a terminar formando la pelvis renal.

La unidad anatomica y funcional del riñon es el nefron. El nefron esta constituido por las siguientes estructuras : el glomerulo renal, el tubulo contorneado proximal, el asa de Henle, el tubulo contorneado distal y el tubulo colector.

1) El glomerulo renal .- Es el sitio principal de filtracion del plasma para la formacion de orina. Esta constituido por un "penacho" de capilares sanguineos que limitan con su endotelio, la lamina basal y el epitelio de los podocitos que componen los diafragmas de filtracion. Estas tres estructuras conforman la barrera de filtracion para evitar el paso de proteinas y elementos formes de la sangre; sin embargo, en ciertas patologias renales se puede producir la filtracion de estos elementos. Rodeando esta estructura se encuentra la capsula de Bowman conformada por un epitelio parietal y un epitelio visceral donde se encuentran los podocitos.

El primer nivel de filtracion lo constituyen los espacios presentes entre las celulas del endotelio capilar, luego el plasma se filtra a traves de la lamina basal. A este nivel las cargas negativas de los proteoglucanos sulfatados presentes en la lamina evitan el paso de proteinas de carga negativa (la albumina, por ejemplo). Este punto es fundamental para
comprender la patogenia de ciertas entidades como el sindrome nefrotico y la nefropatia diabetica.

El ultimo nivel de filtracion lo constituyen los podocitos y el plasma recien filtrado pasa directamente del epitelio parietal de la capsula de Bowman hacia el tubulo contorneado proximal.

La presion de filtracion neta (PFN) es aproximadamente de 15 mmHg y es positiva con respecto a la presion oncotica del plasma (POP) y la presion hidrostatica de los tubulos (PHT) ; es decir la presion hidrostatica (PHC) procedente de la arteriola aferente del capilar es mayor que la POP que se opone a la filtracion y la PHT que cumple la misma funcion y la sumatoria de estas variables ( PHC - POP - PHT) nos va a dar precisamente, la presion de filtracion neta.

Entre las celulas endoteliales de los capilares se encuentran las celulas mesangliagles, elementos contractiles cuya funcion principal consiste en reducir la superficie de filtracion capilar.

Teoricamente, la tasa de filtracion glomerular (TFG) es el resultado de
multiplicar la presion de filtracion neta con el coeficiente de filtracion. Esta importante variable fisiologica nos va a permitir evaluar el estado de funcionalidad de los riñones. Su valor normal es de 125 ml/min, es decir, que por cada minuto se filtra 125 ml de orina en los glomerulos renales. Una disminucion de ese valor nos puede estar indicando un cierto grado de insuficiencia renal ( Un valor inferior a 60 ml/min es un indicador diagnostico de insuficiencia renal cronica, por ejemplo). Su calculo en laboratorio se realiza a traves de un procedimiento conocido como depuracion de creatinina.
Se utiliza la creatinina, que es una sustancia que solo se filtra pero que no se reabsorbe ni se secreta y se miden sus concentraciones en orina y en sangre, y por otro lado se calcula el flujo urinario del paciente por minuto. En la clinica, sin embargo, mas sensibilidad sobre el grado de insuficiencia renal nos va dar la depuracion corregida de creatinina en funcion del peso y la creatinina serica del paciente : 140 -edad x peso/ 70 x creatinina serica.

La angiotensina II es una hormona de vital importancia en la regulacion de la TFG a pesar de los cambios de la presion arterial. Esta hormona actua a nivel de la arteriola eferente del glomerulo produciendo vasoconstriccion, de esta manera disminuye el flujo sanguineo renal que va a desencadenar un aumento progresivo de la reabsorcion de sodio y agua para mantener la constancia del volumen plasmatico y por lo tanto; de la TFG. El mecanismo de la renina-angiotensina-aldosterona va a ser tratado en el capitulo del tubulo contorneado distal.

2) Tubulo contorneado proximal .- Se encuentra revestido por un epitelio cubico simple.

A este nivel se produce la reabsorcion de mas del 70% de la carga filtrada por el glomerulo. La reabsorcion se va a producir por transporte activo secundario, es decir, a traves del potencial de accion del sodio (Na+) producida por la bomba ATPasa de Na y K en la membrana basolateral de las celulas del tubulo. La glucosa, los aminoacidos y el anion fosfato que se van a reabsorber, van a atravesar la membrana apical por cotransporte con el Na+. Asimismo, el Na+ tambien se va a reabsorber por cotratransporte con el hidrogeno (H+), es decir, un ion de sodio ingresa a la celula en intercambio con el ion de hidrogeno que sale. Este es, precisamente, uno de los mecanismos para la regulacion del pH plasmatico. El otro mecanismo se va a producir con participacion del bicarbonato (HCO3), el acido carbonico (H2CO3) y la anhidrasa carbonica.
Solo basta decir a este nivel que por cada ion de H+ que se secreta se va a reabsorber hacia la circulacion general un anion de HCO3. Es decir, una disminucion del pH va a desencadenar automaticamente un aumento de la reabsorcion del HCO3 para mantener disponible una carga de buffer con la finalidad de contrarrestar la acidosis. Asi por ejemplo, una acidosis respiratoria se va ir compensando progresivamente con el anion HCO3 hasta producir una alcalosis metabolica.